این سرم‌ها و آمپول‌ها از پوشش بیمه خارج شدند + فهرست کامل
در پی انتشار جزئیات تازه درباره تغییر پوشش بیمه‌ای داروها، نام شماری از سرم‌های پرمصرف و داروهای تزریقی در فهرست اقلام مشمول محدودیت‌های پیشنهادی یا اعلام‌شده قرار گرفته است. موضوع فرانشیز ابتدایی ۱۰۰ هزار تومانی برای برخی نسخه‌ها و خدمات سرپایی نیز مورد توجه قرار گرفته است؛ با این حال، زمان و نحوه اجرای هر تغییر باید بر اساس ابلاغیه نهایی بیمه‌گران بررسی شود.
به گزارش پرشین‌وی، این تغییرات می‌تواند بر هزینه دارو، آزمایش و تصویربرداری پزشکی تأثیر بگذارد. یکی از مهم‌ترین نکات برای بیماران، تفاوت میان حذف پوشش بیمه پایه، تغییر سقف تعهد بیمه و فرانشیز خدمات درمانی است.
فهرست داروهای حذف‌شده از پوشش بیمه
در گزارش‌های منتشرشده درباره تغییر پوشش بیمه داروهای تزریقی سرپایی، نام گروه‌هایی از داروهای کورتونی، مسکن‌ها، داروهای ضدالتهاب و ضدحساسیت دیده می‌شود. درج نام یک دارو در این فهرست به معنای حذف پوشش تمام شکل‌های دارویی یا تمام موارد مصرف آن نیست و باید شرایط دقیق نسخه بررسی شود.
سرم‌های نام‌برده‌شده در فهرست تغییر پوشش بیمه
- سرم دکستروز ۳٫۳۳ درصد
- سرم دکستروز ۵ درصد
- سرم کلرید سدیم ۰٫۳ درصد
- سرم کلرید سدیم ۰٫۴۵ درصد
- سرم کلرید سدیم ۰٫۹ درصد
- محلول رینگر در حجم‌های ۲۵۰، ۵۰۰ و ۱۰۰۰ میلی‌لیتر
این محلول‌ها در شرایط درمانی مختلف کاربرد دارند. تصمیم درباره ضرورت تزریق سرم باید بر اساس وضعیت بیمار و تشخیص پزشک انجام شود و تغییر پوشش بیمه‌ای نباید موجب قطع درمان ضروری شود.
داروهای کورتونی تزریقی
در میان داروهای کورتیکواستروئیدی نام‌برده‌شده، موارد زیر دیده می‌شوند:
- بتامتازون
- دگزامتازون
- متیل‌پردنیزولون
- تریامسینولون
این داروها برای کنترل التهاب و برخی واکنش‌های سیستم ایمنی کاربرد دارند. برای شناخت بهتر یکی از این داروها می‌توانید مطلب موارد مصرف و عوارض بتامتازون را مطالعه کنید.
همچنین در مطلب دگزامتازون و کاربردهای پزشکی آن درباره موارد مصرف این داروی کورتونی توضیح داده شده است.
مسکن‌ها و داروهای ضدالتهاب تزریقی
- دیکلوفناک
- کتورولاک
- استامینوفن تزریقی
- پیروکسیکام
این داروها برای کاهش درد یا التهاب در شرایط مختلف تجویز می‌شوند، اما کاربرد و محدودیت‌های آن‌ها یکسان نیست. برای مثال، دیکلوفناک از داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی است و مصرف آن، به‌ویژه در برخی بیماران گوارشی، کلیوی و قلبی، نیازمند توجه به نظر پزشک است.
داروهای ضدحساسیت تزریقی
- کلرفنیرامین
- کلماستین
این داروها در گروه آنتی‌هیستامین‌ها قرار می‌گیرند. نحوه استفاده از آن‌ها به نوع واکنش حساسیتی، شدت علائم و وضعیت بیمار بستگی دارد.
آیا بیمار باید تمام هزینه دارو را بپردازد؟
خروج یک قلم دارو از تعهد بیمه پایه می‌تواند باعث افزایش سهم پرداختی بیمار شود؛ اما این موضوع الزاماً به معنای یکسان بودن هزینه برای تمام بیماران نیست.
مبلغ قابل پرداخت به نوع دارو، شکل دارویی، شرایط نسخه، وضعیت بیمه‌شده، مرکز ارائه‌دهنده خدمت و مقررات اجرایی بستگی دارد. بنابراین بدون بررسی نسخه و استعلام بیمه نمی‌توان مبلغ مشخصی را برای همه اعلام کرد.
فرانشیز ۱۰۰ هزار تومانی چیست و شامل چه خدماتی می‌شود؟
یکی دیگر از موضوعات مطرح‌شده، فرانشیز ابتدایی یک میلیون ریالی، معادل ۱۰۰ هزار تومان، برای برخی نسخه‌های سرپایی و خدمات آزمایشگاهی و تصویربرداری پزشکی است.
فرانشیز بخشی از هزینه درمان است که پرداخت آن بر عهده بیمار قرار می‌گیرد. فرانشیز ابتدایی نیز به سازوکاری اشاره دارد که در آن، محاسبه سهم بیمه‌گر با درنظرگرفتن مبلغ اولیه مشخص‌شده انجام می‌شود.
با این حال، نباید این عدد را هزینه نهایی همه نسخه‌ها یا مبلغ ثابت تمام مراجعات درمانی دانست. برای مشخص شدن مبلغ واقعی، لازم است دستورالعمل اجرایی هر بیمه‌گر و شرایط خدمت بررسی شود.
تفاوت فرانشیز با سقف تعهد بیمه
فرانشیز و سقف تعهد بیمه دو مفهوم متفاوت هستند. فرانشیز به سهم پرداختی بیمار اشاره دارد، اما سقف تعهد حداکثر مبلغی است که بیمه‌گر بر اساس مقررات خود برای یک دارو یا خدمت پرداخت می‌کند.
به همین دلیل ممکن است هزینه نهایی نسخه، علاوه بر فرانشیز، تحت تأثیر مبلغ مازاد بر تعهد بیمه قرار بگیرد.
وضعیت بیماران خاص، بستری و اورژانسی چه می‌شود؟
در گزارش مربوط به تغییرات بیمه‌ای، برای بیماران خاص و صعب‌العلاج، بیماران بستری و بیماران بستری در بخش اورژانس استثناهایی مطرح شده است. دامنه این استثناها باید با متن نهایی مصوبه و ضوابط بیمه‌گر تطبیق داده شود.
بیمارانی که تحت حمایت صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج قرار دارند، ممکن است بر اساس نوع بیماری و خدمات تحت پوشش از حمایت‌های بیشتری برخوردار شوند.
برای آشنایی با شرایط بیمه و گروه‌های حمایتی می‌توانید مطلب جزئیات بیمه سلامت و پوشش دهک‌های درآمدی را بخوانید.
در مورد بیماران مبتلا به سرطان نیز نوع دارو و محل درمان بر سهم پرداختی تأثیر دارد. جزئیات این موضوع در گزارش وضعیت پوشش هزینه درمان سرطان بررسی شده است.
سقف سه‌برابری تعهد بیمه به چه معناست؟
در متن منتشرشده درباره مصوبه، به محدودیت‌هایی با معیار حداکثر سه برابر تعهد بیمه پایه اشاره شده است. این عبارت نباید به معنای پرداخت سه‌برابر قیمت تمام داروها توسط بیمه تفسیر شود.
برای محاسبه واقعی باید مشخص شود مبنای قیمت مورد تعهد بیمه چیست، بیمار در کدام گروه حمایتی قرار دارد و سقف مورد اشاره دقیقاً برای چه نوع دارو یا خدمتی اعمال می‌شود.
نظارت بر نسخه‌نویسی پزشکان
از موضوعات مطرح‌شده در سیاست‌های مدیریت هزینه درمان، نظارت بر الگوی تجویز دارو و خدمات پاراکلینیکی است. هدف از چنین نظارتی، ارزیابی ضرورت پزشکی خدمات و مدیریت منابع بیمه‌ای عنوان می‌شود.
همچنین آموزش و اطلاع‌رسانی درباره مصرف منطقی دارو اهمیت دارد. تغییر تعهد بیمه‌ای یک دارو نباید باعث شود بیمار داروی ضروری را بدون مشورت پزشک قطع کند یا به مصرف خودسرانه داروی دیگری روی بیاورد.
در مطلب نکات مهم مصرف ایمن داروها نیز توصیه‌هایی درباره پیشگیری از مصرف نادرست و تداخل دارویی ارائه شده است.
بیماران پیش از خرید دارو چه نکاتی را بررسی کنند؟
- از داروخانه بخواهند سهم بیمه و سهم پرداختی بیمار را به تفکیک مشخص کند.
- وضعیت پوشش بیمه‌ای همان شکل و مقدار داروی تجویزشده را بررسی کنند.
- در صورت داشتن بیماری خاص، از ثبت صحیح وضعیت حمایتی خود اطمینان پیدا کنند.
- در مورد بیمه تکمیلی، شرایط قرارداد و امکان دریافت خسارت را استعلام کنند.
- داروی تجویزشده را تنها به دلیل افزایش هزینه، بدون هماهنگی پزشک قطع نکنند.
سؤالات متداول درباره حذف پوشش بیمه داروها
آیا بیمه تمام سرم‌ها حذف شده است؟
خیر؛ نمی‌توان بدون بررسی فهرست و ضوابط نهایی، حذف پوشش تمام سرم‌ها در همه شرایط درمانی را نتیجه گرفت.
آیا فرانشیز ۱۰۰ هزار تومانی برای همه بیماران یکسان است؟
شرایط اجرای این مبلغ و استثناهای احتمالی باید بر اساس دستورالعمل اجرایی بیمه‌گر مشخص شود.
آیا بیماران خاص از تغییرات بیمه‌ای مستثنا هستند؟
برای برخی گروه‌های حمایتی استثناهایی مطرح شده است؛ اما برخورداری از حمایت به نوع بیماری، وضعیت ثبت بیمه‌ای و مقررات مربوط بستگی دارد.
چگونه هزینه دقیق یک نسخه را بفهمیم؟
مطمئن‌ترین راه، استعلام نسخه از داروخانه یا مرکز درمانی طرف قرارداد و بررسی سهم بیمه‌گر و بیمار در سامانه بیمه است.
جمع‌بندی
تغییر پوشش بیمه‌ای برخی سرم‌ها و داروهای تزریقی سرپایی می‌تواند هزینه درمان را برای گروهی از بیماران افزایش دهد. با این حال، فهرست اقلام، استثناهای بیماران خاص، فرانشیز ابتدایی و سقف تعهد بیمه باید بر اساس متن نهایی مصوبه و بخشنامه‌های اجرایی تفسیر شوند.
بیماران برای آگاهی از هزینه واقعی بهتر است پیش از دریافت دارو یا خدمت، مبلغ قابل پرداخت را استعلام کنند و تصمیم‌های درمانی را با نظر پزشک ادامه دهند.
مطالب مرتبط
